תגיות

, , , , ,

"פרסומו של מחקר, שמחבריו עצמם מסכימים כי ממצאיו אינם חד-משמעיים ואין מקום ליישמם, אינו משרת את האינטרסים של בריאות הציבור". פרופ' סטיבן ניסן,

אז איזה מאכלים אינם קשורים בסרטן?

מחקר אפידמיולוגי של תזונה הינו פרובלמטי. מתאם אינו קשר סיבתי, זה פשוט, ואמרנו זאת כבר יותר מדי פעמים. ישנן גם בעיות אחרות. לדוגמא, ברוב המחקרים החוקרים לא מודדים את החשיפה לאורך שנים, אלא שואלים עליה בנקודות זמן מעטות. בד"כ, החשיפה נמדדת על ידי תשובות, לשאלון המועבר לחולים, לאחר גילוי המחלה הנחקרת. כתוצאה מכך, ישנן הטיות (לדוגמא, חולים יטו לומר, שהאזינו לטלפון מהאוזן שבצד שבו התפתח הסרטן, חולים יזכרו הייטב את כל המרכיבים הדמונים אותם אכלו, אנשים הסובלים מבעיות נפשיות, יזכרו הרבה יותר טוב איך התעללו בהם בילדותם). אבל הבעיה המרכזית, שבה נתמקד, היא שקל מאוד לחקור הרבה סיבות, ולדווח על מיעוטן. אם בודקים הרבה מרכיבים, חלקם ימצא, מקרית, כבעליי השפעה. הקריטריון הרגיל "לממצא", הוא, שהתוצאה "נראית אמיתית" (מובהקת, בלשון הסטטיסטית) אם ההסתברות לקבלתה באופן מקרי פחותה מ-1 מ-20. או במלים אחרות, מתוך 20 בדיקות מקריות של מצרכים חסריי השפעה, בממוצע, אחת "תראה אמיתית".  אם משווים קבוצה של חוליי סרטן, לקבוצה של אנשים בריאים, ומשווים את הרגליי האכילה של שתי הקבוצות, אז כל שנדרש למחקר גרוע הוא, שבדיקת הרגליי התזונה תהיה מפורטת דייה, ואז ימצא אפקט כלשהו, שמן הסתם, אין בו ממש….. גם אם משווים צריכתם של 10 פרטיי מזון, וצריכתו של אחד מהם נראית כשונה בין החולים לבריאים, סביר שאין זו אלא תוצאה מקרית. ישנן דרכים סטטיסטיות המספקות הגנה מפני הסקת מסקנות לא מבוססות לאחר בדיקות מרובות, אבל פחות מדיי פעמים משתמשים בהן, ויש בהם קושי תיאורטי ("בחיים",התשובה לשאלה כמה דברים נבדקו, אינה מספר מוגדר היטב) .

"הכול רעיל, ההבדל הוא במינון", אמר, כנראה, פאראצלסוס.

"הסכנה היא מתוקה" אמר, אולי, הורציוס.

 

זוג חוקרים מסטנפורד והרווארד פרסמו לאחרונה מחקר עצוב. הם לקחו ספר בישול סטנדרטי, בחרו עמודים באופן מקרי, והרכיבו רשימה של 50 המצרכים הראשונים שנמצאו. במלים אחרות, 50 מצרכים אלו, הם מדגם מייצג של "כל המרכיבים" האפשריים בבישול. ברשימה היו כלולים חומרים אקזוטיים כמו בשר עגל, מלח, פלפל, קינמון, קמח, ביצים, לחם, בשר חזיר, חמאה, בצל, גזר, עגבניות, תה, קפה, גבינה, יין, חרדל, שעועית, תפוז ומצרכים דומים אחרים. בשלב הבא, בוצע חיפוש במאגר הספרות הרפואית לפי שם המוצר + "גורם סיכון"+ "סרטן", ונמצאו עשרת המאמרים האחרונים (ככל האפשר) שפורסמו ועלו בחיפוש. כמו כן נבחרה המטא-אנליזה האחרונה, אם הייתה כזו, של אותו נושא חיפוש. (מטא-אנליזה היא מחקר המנסה לנתח בכלים סטטיסטיים, תוצאות של כל המאמרים הקיימים בנושא מסוים, כדי למצוא את המסקנה הסטטיסטית העולה מכולם יחד).

התוצאה מדהימה: נמצאו מאמרים החוקרים את הקשר של 40 מהמוצרים (80%)  לסרטן! בפרט, כל המרכיבים המנויים למעלה…..  עשרת המרכיבים הטהורים והזכים שלגביהם לא נמצא ולו גם מאמר אחד הקושר אותם לסרטן הם: וניל, עלי דפנה, תימין, מולסה, אגוז, שקדים, ג'ינג'ר, ציפורן, סודה לשתייה וצב מים (?).

רוב המרכיבים של החומרים שלא נמצא מחקר הקושר אותם לסרטן, הינם כאלו, שמי שאינו מבשל בעצמו, אפילו לא יודע אם צרך אותם או לא. במלים אחרות, כל המרכיבים, פרט לאגוזים ושקדים, היכולים להופיע בשאלון תזונה שיגרתי, נמצאו קשורים לסרטן…

ב 39% מהמאמרים שמצאו קשר לסרטן, נמצא שהמרכיב מעלה את הסיכון, 33% מצאו שהוא מוריד אותו. לגבי 36 מרכיבים (ובכללם כל המרכיבים מלמעלה, סה"כ 72% מכל המצרכים שנבדקו) נמצא לפחות מאמר אחד, שמצא אפקט מובהק חיובי או שלילי של המרכיב על לפחות סרטן אחד.  נדגיש, כ-70% מכלל מרכיביי המזון הנורמלי, כולל תבלינים וצביי המיים למינהם, נמצאו כקשורים בצורה זו או אחרת לסרטן. כל מה שצריך כדי לכתוב מאמר בעיתון היומי על הסכנה או התועלת הקשורות בפריט מזון מסויים, הוא לחפש מספיק…..

מבין 36 המטא-אנליזות שנבדקו, רק 13 מצאו אפקט (ומחציתם אפקט חלש סטטיסטית) 4 מצאו שהמרכיב מעלה את ההסתברות לסרטן, 9 שהוא מורידה. לא ברור איך מבצעי האנליזות התגברו על חוסר הסטנדריצזיה בין המחקרים המקוריים בהגדרת האפקט.

בלשונו של אחד ממחברי המאמר :

"רציתי לבדוק את התופעה בצורה שיטתית. תמיד הייתי מופתע מתדירות הטענות על הקשר בין מוצרי מזון מסוימים וסרטן. אני חושד, שהרבה מהספרות המדעית בנושא חייבת להיות שגוייה. מה שאנו רואים, שכמעט כל דבר נמצא כקשור לסרטן, ואחוז גבוה מבין הממצאים נראה, אכן, כשגוי" .

האם המצב הזה בהכרח רע? לא, אם העיון בספרות המדעית היה מוגבל למומחים בתחום. אם מי שמתעניין במרכיב מסוים, היה קורא בצורה ביקורתית, ויכול היה לשפוט, האם המתודולוגיה נכונה והתוצאה משכנעת ובעלת משמעות, האם היא פורסמה בעתון מדעי נחשב, או המחברים הצליחו לפרסם רק בבמה חסרת כל חשיבות, ואז משווה את התוצאה לתוצאות אחרות לגבי אותו מרכיב, מכיר את הדמוניזציה בתחום, ויודע לשקלל את הטיות הפרסום, אז בהחלט, ראוי ורצוי שכל תוצאה המתקבלת תתפרסם, כי כך יצופו היפותזות, שחלקן נכונות, ובסופו של יום ייווצר קונצנזוס סביב קירוב של האמת.

*

חידת הגיון: בפוסט הקודם דנתי במספר פרסי הנובל לנפש במספר מדינות עליהן היה לחוקר את נתוניי צריכת שוקולד. אם נסתכל על רשימת המדינות המלאה, מה מאפיין את המדינות שקיבלו הכי הרבה פרסיי נובל לנפש, ואיך זה קשור לנושא הפוסט הנוכחי?

 

 

אבל, מאחר שהמאמרים נגישים היום לכל בתזוזת עכבר ולחיצת כפתור. ומאחר, שתוצאות מגיעות לידיעת רוב הציבור על ידי מתווכים, עיתונים או רשתות חברתיות, המציגים צל הרים כהרים, המצב הנוצר, הוא פשוט מופרך. עיתונים, מטיבם, אינם מפרסמים את התמונה הכוללת, אלא את מה שסקסי, משרת את השקפת העולם, או שנמסר להם על ידי איש יחסי ציבור. התוצאה היא, שהפרסום של הידע המדעי חלקי ומעוות. אם למפרסם הפופולארי יש אג'נדה, הכאוס האפידמיולוגי משרת את הכותב, בין אם הוא בעל חשבון ברשת חברתית, עיתונאי, תזונאי (דהיינו, בעל תואר ראשון בתזונה) או אפילו רופא. המחבר יכול לברור כרצונו מתוך ים הנתונים, וליצור תמונה מעוותת, או אפילו דמונית של מרכיב  תמים למדי. במקרים הלא כל כך קיצוניים, העיתון בוחר לצטט נתונים חלקיים ממאמר מדעי. הנה אוסף דוגמאות מקרי מהעת האחרונה, כולן משרתות את אותה אידיאולוגיה לא רפואית, והתפרסמו באותה במה: נמצא לכאורה שמרכיב מסוים בצורתו המשנית אך לא בצורתו העיקרית קשור במחלה, הפרסום בעיתון מתייחס רק לצורה המשנית (הניגרת) של אותו מרכיב, בלא לציין זאת, ומציגה כאילו היא משליחה על הצורה הראשית (הקשה) בה נצרך מרכיב זה, בניגוד מוחלט לתוצאות המחקר. במאמר המדעי יש התייחסות לתועלת ולנזק במרכיב מסוים, בעתון היומי מדגישים, או מסתפקים רק בציון הנזק. הכותבים בוחרים מקרית מאמרים, ומציגים כעובדה תמונה מדעית מוטה. מתפרסמים מאמרים הנותנים את הרושם כאילו אמרו המדענים את שלא אמרו, בגלל שמישהו אחר אמר שאמרו (משפט נפתל, אבל אמת בצדו…).  הבעיה בכל אלו אינה דווקא בנכונות הציטוטים הנקודתיים, אלא במה שלא צוטט. הבעיה היא במרקחת שבושלה, גם כאשר מרכיביה פורסמו בעתונות המדעית.

*

עצה טובה למי שמרגיש שהפוסט ארוך.  זו נקודה טובה להפסיק לקרא, או סתם לקחת הפסקה, בהמשך אדון בדוגמא מסכמת ובמהותו של מחקר מטיפוס 'מקרה וביקורת`, סוג המחקר הטיפוסי בו מראים כי X גורם ל-Y …..

*

נסיים בדוגמא, איך אותו מחקר יכול להוכיח דבר והיפוכו… הפסקה הבאה מדגימה את, כל שנאמר למעלה: מאמר שתוצאתו, על פי מחבריו, היא על גבול הקוריוז, מצוטט בעיתונות היומית, כמשקפת מחקר מבוסס, שהתפרסם בעיתון 'חשוב'. תוצאה שנמצאה במקרה בסקר תזונתי מקיף של חולי סרטן דרכיי העיכול, והיא חלשה סטטיסטית, מובאת על ידי תזונאית, שרצתה להוכיח בעיתון יומי, שמרכיב מסוים בריא, ומתעלמת מחולשת המקור. ולבסוף, הדוגמא מדגימה כי קיומם של מאמרים המראים את ערכו הבריאותי של מרכיב מסוים והמצוטטים בעיתון היומי, לא בהכרח ישכנע את מי שמסתכל על הספרות במלואה: ה-FDA,  מצא את תרומתו הבריאותית של המרכיב הנידון כ"לא משכנעת".

למאמר הגעתי בעקבות הפסקה הבאה מ"הארץ":

"במחקר, שפורסם ביולי 2003 ב-International Journal of Cancer, נבדקה קבוצה של כ-3,300 חולים שסבלו מגידולים במערכת העיכול והושוותה לקבוצה של כ-5,000 אנשים שלא סבלו מכך. נמצא כי אלו מהקבוצה השנייה, שאכלו פיצה לפחות פעם בשבוע, הפחיתו את סיכונם לפתח סרטן ושט ב-59%, סרטן הפה ב-34%, וסרטן המעי הגס ב-26%. החוקרים טענו כי ידעו שרוטב עגבניות עשוי למנוע גידולים מסוימים, אך לא שיערו עד כמה. לסיכום המליצו ליהנות מפיצה במתינות כחלק מתזונה מאוזנת הכוללת ירקות ופירות מרובים."

מה עושים אם רוצים לבדוק האם לדוגמא, קרינה לא מייננת (חוטי חשמל, טלפונים סלולריים, תנורי מיקרו) גורמת לסרטן? סה"כ ההסתברות למחלת סרטן ספציפית בקרב אוכלוסייה צעירה הינה נמוכה מאוד. מעקב אחרי 70,000 איש במשך חמש שנים ממש לא יספיק!. במקרה הזה דוגמים בנפרד וישירות את החולים מחד והבריאים מאידך. כלומר בודקים קבוצה של חולים במחלה בה מעוניינים, ומשווים אותה לקבוצה מקרית בגודל דומה מאוכלוסייה דומה שאינה חולה באותה מחלה. מחקר כזה נקרא מחקר מטיפוס מקרה וביקורת.

הניסוי במחקר כזה לא עונה ישירות לא על השאלה, באיזה מידה סרטן פחות שכיח בקרב הנחשפים לפיצה, אלא על השאלה, באיזה מידה יש פחות אוכלי פיצה בין החולים. כמובן, ששאלות אלו קשורות. אם אכילת פיצה לפחות פעם בשבוע, מגינה מפני סרטן, אז אחוז אוכלי הפיצה באוכלוסיית החולים יהיה נמוך יותר מאחוזם באוכלוסייה הכללית.  אם שכיחות מקרי הסרטן באוכלוסייה ידועה, ניתן לחשב מהאחוזים הנמדדים (אחוז אוכלי הפיצה בשתי הקבוצות), את האחוז "ההפוך": בכמה מורידה הפיצה את הסיכון.

אז הנה קריאה מוסברת (על פי יכולתי הדלה וע"ס המקור) של הטקסט המצוטט מ"הארץ": החוקרים במחקר בדקו קבוצה של חולי סרטן, שהתקבלו לרשת בתי חולים איטלקיים. קבוצת הביקורת לא הייתה האוכלוסייה הכללית, אלא חולים ללא מחלות סרטניות, אשר אושפזו באותם בתיי חולים. זה טוב, בגלל שקבוצת הביקורת דומה מאוד לקבוצת החולים (אותו פיזור גיאוגרפי, דמיון סוציו-דמוגרפי, וכו'). זה רע, כיוון שהם בכל זאת ממש לא בריאים. על כך בהמשך.

הנדגמים משתי קבוצות אלו ענו על סקר תזונתי מקיף. מוקד המחקר המקורי לא היה, כנראה, פיצה (לפחות 4 המחקרים הקודמים על אותו המדגם לא היו אודות פיצה…), מה שהופך את התוצאה לפרובלמטית, כפי שהסברנו למעלה (אם בודקים מספיק מרכיבים, חלק מהם יצופו למעלה, לגמרי במקרה, כבעלי השפעה חיובית או שלילית). החוקרים, בניגוד לכותבי המאמר ב"הארץ", מתייחסים לרוטב עגבניות, כסיבה אחת אפשרית, מבין רבות אחרות, לאפקט החיובי לכאורה של הפיצה.  המחברים מזכירים חלק מסיבות אלו (כשמן זית), ואת חלקן אין הם מזכירים. יתרה מזאת, רוטב עגבניות מופיע בתזונה האיטלקית לא רק דרך הפיצה. לדוגמא, נדמה לי כי פסטה ברוטב עגבניות היא מרכיב חשוב יותר של הדיאטה האיטלקית מאשר פיצה, ולמרות זאת הממצא שביידיהם הוא שפיצה היא האינדיקטור הרלוונטי.

העובדה שהחוקרים מצאו את הפיצה כאינדיקטור, מעוררת לפחות חשד שמקור ההבדל בין הקבוצות אינו ברוטב העגבניות. בכלל, המחברים עצמם של המאמר המקורי דיי ספקנים לאמיתתו של הממצא שבידם. יכול להיות, לדבריהם, שגם אם הממצא אמיתי, הפיצה הינה אינדיקטור א-ספציפי לדיאטה איטלקית. ירקות ופירות הוזכרו במאמר באותה נשימה כמו דגים. לא לי לדעת, למה "הארץ" ציטט רק את חלקה האחד של נשימה זו. לבסוף, מחבריי המאמר המקורי, בניגוד למדור הבריאות ב"הארץ", אינם עוסקים בהטפה, ובשום מקום בטקסט אין המלצה זו או אחרת – לירקות, פירות או למוצרלה. משפט הסיום שלהם, מזהיר מהמחשבה, שמסקנות הרלוונטיות לאיטליה, רלוונטיות גם למדינות אחרות. אם הם היו עוסקים בנבואה, כנראה שהיו מזהירים במיוחד מפני ציטוט ב"הארץ ג'ורנל אוף מדיצינה".

היפה במאמר הזה, שאותן תוצאות עובדתיות ואותו ניתוח סטטיסטי בדיוק, יכולים היו להיות מוצגים, כאילו מה שנמצא הוא שפיצה מסוכנת לבריאותו של אדם: התוצאות יכולות להיות מוסברות אם אוכלי פיצה הם נהגים פרועים. רבע מקבוצת הביקורת הגיע לחדר מיון כנפגעי טראומה, ושליש ממנה בגלל בעיות אורתופדיות לא טראומתיות. הסבר אפשרי אחר, ולא לחלוטין בלתי סביר, שלאוכלי פיצה  יש ההסתברות גבוהה יותר למחלות לא סרטניות. כל מה שאנו יודעים, הוא שיש יותר אוכלי  פיצה בין המגיעים לבית החולים ללא סרטן, מאשר בין אלו המגיעים עם סרטן בדרכיי העיכול. אם כך, או שהפיצה מגינה מפני סרטן, או שהיא "גורמת" לפגיעות גופניות לא סרטניות. אמליץ לקורא לבחור במה הוא מאמין בין שתי אופציות אלו על פי טעמו, ומרכיביי הפיצה האהובים עליו.

בקיצור:

"כל המצטט, במיוחד את מה שמלכתחילה לא היה ראוי כלל לציטוט, רצוי שיצטט במדויק" (JR).

מודעות פרסומת